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透析(とうせき)、人工透析(じんこうとうせき)とは、医療行為のひとつで腎臓の機能を人工的に代替することである。

腎不全に陥った患者が尿毒症になるのを防止するには、外的な手段で血液の「老廃物除去」「電解質維持」「水分量維持」を行わなければならない。

この治療を透析と呼び、人工腎、血液浄化と呼ばれることもある(この場合の血液浄化は疑似科学で用いられる用語とは違う)。

しかし、日本国内で人工透析と言われている療法は、該当する用語としては血液透析、または人工腎臓が正しい(人工透析に該当するartificial dialysis では英語圏内版Wikipediaでは検索不可能)のだが、国内的には人工透析が一般的な呼称となっている。現日本透析医学会の前身が人工透析研究会であったことからも、臨床場面での混乱もあった事と考えられ、それが一般的呼称になったと思われる。

◆ 慢性腎不全と透析導入

腎臓の機能は糸球体濾過、尿細管の再吸収といった尿の生成、それに伴う老廃物の排出の他に免疫、内分泌、代謝といった機能がある。免疫としては細胞性免疫への関与が示唆されており、腎不全の患者は細胞性免疫の低下が認められる。また内分泌としては傍糸球体装置によるレニンの分泌やエリスロポエチンの分泌、ビタミンDの活性化、キニン、カリクレイン、プロスタグランディンの分泌などが知られている。腎機能障害、慢性腎臓病(CKD:Chronic Kidney Disease)ではこれらの機能が障害されていくこととなる。腎機能を簡単に示す指標としては、尿検査による蛋白尿、血尿といった所見の他にクレアチニンクリアランスを用いることが多い。また簡便に行える採血検査では、血中尿素窒素(BUN)、クレアチニン(Cr)値がある。クレアチニンは骨格筋由来の代謝産物であり、体格や運動量の影響を受ける。尿素窒素は蛋白質の代謝産物であり、感染症、ステロイド、消化管出血や食事内容などに影響を受けるため、両者を見ながら腎機能を考えていく必要がある。一般にクレアチニンは2mg/dl以上になるとネフロンの数は正常の半分以下になっていると考えられる。クレアチニンが5〜7mg/dlあたりになると透析療法の導入を検討するという流れになる。慢性に進行する場合はクレアチニンクリアランスが10ml/minを切るくらいになるまで通常の生活を送る上では自覚症状が乏しい場合も多い。人工透析は残念ながらクレアチニンクリアランスが10ml/min台の血液浄化能力しかないため、かなりの時間的制約があるにも関わらず活動、食事などに関しては慢性腎不全と同様に制限を加えなければならない治療法である。そのため、CKDの治療としては透析導入をできるだけ遅らせるという治療がなされている。それが降圧薬による血圧コントロールや食事療法である。旧厚生省研究班の透析導入基準(案)によれば、臨床症状、腎機能(検査値)、日常生活障害度、年齢によって腎機能障害のスコア化を行い、60点以上となったら透析導入を行う、と定めている。ただし、基礎疾患が糖尿病である場合は60点に達していなくても透析導入に踏み切る場合がある。透析患者の予後は動脈硬化による心疾患が多いため、糖尿病がある場合は早期導入した方が動脈硬化の進行を食い止められる可能性が示唆されているが、まだ結論は得られていない。

透析導入の場合は血液浄化療法の選択として次節の分類にあげられるものが知られている。特に有名なのが腹膜透析と血液透析である。近年の考え方ではPD firstという考え方が主流であり、患者の生活環境が許すのならまずは腹膜透析を行い(残腎機能が保てているなら)、4〜5年したら血液透析に移行するのが最も良いとされている。あくまで残存腎機能が保てている事が前提であるため、血液透析回避目的で腹膜透析を継続する事は避けるべきである。また、PD lastという考え方もあり、こちらは血液透析に耐えられない終末期医療において、腹膜透析を利用した最小限の腎機能代償を行い、生活レベルの改善を図るものである。なお、急性腎不全は病態が全く異なるため、上述とは全く異なる。

◆ 急性腎不全における透析導入

Cr7.0mg/dl,BUN80mg/dlといった急性腎不全では透析導入となることが多い。多くの急性腎性腎不全は急性尿細管壊死であるため、透析導入にて合併症を回避し、乏尿期から利尿期に移行すれば数日で透析から離脱することができる。しかし、多臓器不全の場合は十分な利尿が得られないことが多い。

◆ 血液浄化療法の分類

◇ 血液透析 (Hemodialysis:HD)

患者に2本のカニューレを挿入し、血液を体外へ導出して限外濾過と溶質除去を行う。残腎機能によるが、基本的に週に3回(月水金または火木土)の通院が必要。毎分100〜250mlという大きな血流量を得るため、維持透析患者では動脈と静脈を体表近くで交通させた内シャントを作成し、ここにカニューレを穿刺する。シャントのない患者や緊急時には透析専用のアクセスカテーテルを右内頸静脈または鼡径静脈に挿入して血液透析を行う。

一般的には毎回3〜5時間の透析をする必要がある。また、生体腎では週168時間かけておこなわれる体内浄化を、血液浄化療法では極短時間に行うため、急激な電解質変化と蓄積した尿毒症性物質の急激な減少により不均衡症候群を生ずることもある。

なお、血液透析を受けながらの就業・就学は地域によっては可能である。特に都市部では午後6時ごろから透析を開始する施設が数多く存在するため、業務終了後に通院することができる。また、近年では透析患者専用の旅行ツアーを用意している旅行代理店も存在し、日本各地並びに海外への旅行が可能となっている。

1998年から日本でも在宅血液透析が健康保険法に収載され、特別な患者の負担無しに家庭での血液透析が可能となった。

◇ 腹膜透析 (Peritoneal Dialysis:PD)

自身の腹膜を透析膜として利用する手法。持続的携行式腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis:CAPD)が有名である。腹腔にカニューレを留置し、一日に数回腹腔内に透析液を注入・交換することで時間をかけて老廃物を濾過する。頻繁な通院から解放されるため、通院による拘束時間が血液透析と比較して短い。また、緩徐な透析を行えるため循環器系への負荷が少ないという利点がある。

腹腔に異物を留置することから、合併症として腹膜炎が大きな問題になる。また、長期にわたって施行すると、腹膜肥厚や被嚢性腹膜硬化症を起こすことがあるという致命的な欠点がある。このため、5年以上の長期にわたって腹膜透析を施行することは奨励されていない。

◇ 血液濾過 (Hemofiltration:HF)

血液透析では拡散現象により物質除去を図るため、拡散速度が大きな尿素やクレアチニンと言った小分子量物質の除去には優れるが、比較的大分子量である低分子量蛋白領域と呼ばれる物質除去は効率が落ちる。血液濾過は濾過流束に乗った物質除去を原理とするため、低分子蛋白領域物質の一部までの均一な除去が可能である。小分子量物質の除去は血液透析に遠く及ばないが、低分子蛋白領域の物質除去により血液透析では改善できない病態の改善が認められ、現在保険適応となっている。また循環動態が不良であり、通常のHDに耐えられない場合、不均衡症候群が起こる場合も用いられる。

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